醫(yī)保局:職工大病患者符合條件將納入救助范圍

國家醫(yī)保局回復(fù)全國政協(xié)委員提案，明確將統(tǒng)一規(guī)范因病致貧重病患者認定條件

職工大病患者符合條件將納入救助范圍

11月19日，記者從國家醫(yī)保局獲悉，該局日前對相關(guān)政協(xié)提案提出的“職工災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險保障”公開答復(fù)，明確將統(tǒng)一規(guī)范因病致貧重病患者認定條件，及時將符合救助條件的職工大病患者納入救助范圍。

國家醫(yī)保局回復(fù)全國政協(xié)委員呂國泉提出的《關(guān)于完善職工災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險保障機制的提案》時，提出了完善職工醫(yī)療保障相關(guān)制度、促進多層次醫(yī)療保障制度銜接以及完善藥品采購及供應(yīng)機制等三方面內(nèi)容。

此外，對相關(guān)政協(xié)提案提出的“對結(jié)核病人實施單病種付費政策”進行公開答復(fù)時明確，將結(jié)合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結(jié)試點經(jīng)驗，不斷完善醫(yī)保支付政策。

將健全救助對象及時精準識別機制

在完善職工醫(yī)療保障相關(guān)制度體系方面，目前，職工醫(yī)保在政策范圍內(nèi)住院費用支付比例在80%左右，封頂線達到當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r，健全門診慢性病、特殊疾病保障機制，把一些病期長、醫(yī)療費用高的慢性病、特殊疾病門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

同時，職工大額醫(yī)療費用補助也在各地普遍建立。國家醫(yī)保局明確，企業(yè)為員工支付的補充醫(yī)療保險費，在不超過工資總額5%標準內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準予扣除。

符合條件的低收入家庭職工或因高額醫(yī)療費用負擔(dān)致貧返貧的困難職工均可申請獲得相應(yīng)救助。目前，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對象年度救助限額內(nèi)個人自付住院費用救助比例達到70%左右。

國家醫(yī)保局明確，下一步，將會同相關(guān)部門健全救助對象及時精準識別機制，統(tǒng)一規(guī)范因病致貧重病患者認定條件，及時將符合救助條件的職工大病患者納入救助范圍，提高救助精準性。

有針對性滿足醫(yī)保目錄外費用保障需求

對于一些大病職工，如果需要使用醫(yī)保目錄外的藥品，突破了基本保障的范圍，也會增加個人支付負擔(dān)。對此，國家醫(yī)保局作出解釋，由于補充醫(yī)療保險涉及職工大額費用補助、公務(wù)員醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等多種形式，并且不同制度的籌資來源和保障責(zé)任邊界不同，在保障目錄范圍確定上還需與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金支撐能力等相適應(yīng)。

國家醫(yī)保局明確，下一步，將在統(tǒng)籌完善醫(yī)保支付機制中，加快健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，促進企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等與基本醫(yī)保在保障范圍上密切銜接，有針對性滿足參保大病職工基本保障之上、醫(yī)保目錄外費用保障需求。

這位政協(xié)委員還提出“建立以家庭為單位的基本醫(yī)保制度”的建議。國家醫(yī)保局表示，將會同相關(guān)部門繼續(xù)加強籌資和待遇政策研究，完善職工相關(guān)醫(yī)療保障政策措施，更好保障參保職工醫(yī)療保障權(quán)益。

■ 關(guān)注

結(jié)核病人醫(yī)保有望實現(xiàn)“單病種付費”

國家醫(yī)保局還對相關(guān)政協(xié)提案提出的“對結(jié)核病人實施單病種付費政策”進行公開答復(fù)時明確，將結(jié)合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結(jié)試點經(jīng)驗，不斷完善醫(yī)保支付政策。

多地將耐多藥結(jié)核病納入保障范圍

國家醫(yī)保局公布了針對全國政協(xié)雷后興委員提出的《關(guān)于醫(yī)保部門對結(jié)核病人實施單病種付費政策，全面推行結(jié)核病人全程免費治療措施的提案》的答復(fù)函。

在回復(fù)中，國家醫(yī)保局介紹了我國統(tǒng)籌提高包括結(jié)核病人在內(nèi)的參保居民醫(yī)保水平的情況。目前，基本醫(yī)療保險已覆蓋超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，住院最高支付限額分別達到職工年平均工資和居民年人均可支配收入的6倍左右。

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降低并統(tǒng)一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線進一步降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。2019年，大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過13個百分點。

同時，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾政策范圍內(nèi)住院費用救助比例普遍達到70%。貧困結(jié)核病患者依申請均可納入相應(yīng)救助范圍。

此外，為做好耐多藥結(jié)核病保障工作，國家采取了一系列措施降低包括結(jié)核病在內(nèi)的患者醫(yī)療費用負擔(dān)。在門診待遇上，指導(dǎo)各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r和當?shù)丶膊∽V，把一些病期長、醫(yī)療費用高的慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參照住院進行管理和支付，如新疆、云南、湖南等一些省份的統(tǒng)籌地區(qū)已將耐多藥結(jié)核病納入門診慢特病保障范圍。

將拓展大病患者的救助范圍

何為單病種付費？單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正比。

如果對某種疾病實施單病種付費，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在結(jié)核病的用藥保障上，2019年組織開展了史上規(guī)模最大的醫(yī)保目錄調(diào)整，治療耐多藥結(jié)核病的相關(guān)藥物已經(jīng)進入目錄，結(jié)核病防治能力進一步提升。在支付方式上，全面推行包括按病種付費在內(nèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，并與國際組織加強合作，探索開展結(jié)核病按病種付費試點，減輕患者個人負擔(dān)。

“實踐來看，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障，貧困人口住院費用實際報銷水平穩(wěn)定在80%左右。”國家醫(yī)保局稱。

關(guān)于對結(jié)核病人實施單病種付費，國家醫(yī)保局明確，將結(jié)合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，總結(jié)試點經(jīng)驗，完善醫(yī)保支付政策。關(guān)于推行結(jié)核病患者醫(yī)療救助，將加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，聚焦困難群眾基本醫(yī)療保障需求，聚焦包括結(jié)核病患者在內(nèi)大病患者保障需求，穩(wěn)步拓展救助對象范圍，在做好低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口救助基礎(chǔ)上，逐步覆蓋低收入家庭和因病致貧重病患者，及時將符合條件的結(jié)核病患者納入救助范圍，鼓勵有條件的地區(qū)探索按病種救助，夯實救助托底保障功能。（記者 吳為）