改革醫(yī)療體制 調(diào)整分娩價格 推廣減痛技術(shù)

圖為湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院降生的新生兒。

　　龔 波攝

　　改革以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，醫(yī)院不以創(chuàng)收為目的

　　2007至2008年，我國有21家醫(yī)院參與世界衛(wèi)生組織全球孕期和圍產(chǎn)保健調(diào)查工作。調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率達到46.2%，位居世界第一，超過世界衛(wèi)生組織15%的合理警戒線。

　　“即使是這樣高的剖宮產(chǎn)率，醫(yī)院也不愿意使用減痛分娩技術(shù)，因為不賺錢，尤其是大城市大醫(yī)院。”解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科教授田揚順致力于推廣氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)20多年，雖然有約1000所醫(yī)院開展了該項技術(shù)，但均以縣級醫(yī)院為主，鮮有大醫(yī)院推廣這種不賺錢的技術(shù)。

　　超過合理線的剖宮產(chǎn)率，是過度醫(yī)療服務(wù)標(biāo)志性產(chǎn)物之一。由于財政補償不足，很多大城市醫(yī)院醫(yī)生不惜誘導(dǎo)需求，以增加科室收入。

　　北大人民醫(yī)院產(chǎn)科教授王山米認(rèn)為，衛(wèi)生人員缺乏對剖宮產(chǎn)危害性的認(rèn)識以及醫(yī)療機構(gòu)追求經(jīng)濟效益的取向，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對剖宮產(chǎn)的偏好?，F(xiàn)在衛(wèi)生行政部門意識到了這個問題，要求醫(yī)院降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率，但有些大醫(yī)院雖然少接收了一些要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，卻增加了患有其他病癥需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，以此來彌補減少的收入。

　　國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤認(rèn)為，醫(yī)院是實現(xiàn)公益性的載體，公立醫(yī)院籌資渠道多樣化、籌資方式碎片化，未能形成有機整體，最后只能是百姓兜底。因此，調(diào)整政府多個部門的利益關(guān)系，明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，成為回歸公益的關(guān)鍵。此外，還要加快支付方式改革及組織變革，建立規(guī)范的監(jiān)管體系，最終使醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向。

　　調(diào)整自然分娩價格，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值

　　2008年，一家網(wǎng)站曾經(jīng)細(xì)致地比較了北京各級公立、民營醫(yī)院的順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)價格。時隔3年，公立醫(yī)院的價格依然沒有改變。實際上，該價格已經(jīng)多年沒有調(diào)整過。

　　掛號費、手術(shù)費、護理費、藥師服務(wù)費、檢查檢驗服務(wù)費等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目，多在未調(diào)整的行列當(dāng)中。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高科技含量的復(fù)雜勞動。每個醫(yī)療服務(wù)項目都包含著不同的技術(shù)難度、風(fēng)險度和勞動強度，對服務(wù)活動提供者的技術(shù)水平、熟練程度有不同的要求。同時，一位合格、成熟的醫(yī)務(wù)工作者在其成長、培養(yǎng)過程中，國家與個人都投入了大量的費用。但由于這些項目標(biāo)準(zhǔn)過低，多年未調(diào)整，無法體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，醫(yī)生從中得不到有力的補償，只能轉(zhuǎn)從藥費、耗材中獲取補償。

　　自然分娩是一項技術(shù)勞務(wù)服務(wù)成本較高的生產(chǎn)方式。安徽省合肥市解放軍105醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師步仰高說，一名初產(chǎn)婦整個自然分娩產(chǎn)程大約持續(xù)20個小時，經(jīng)產(chǎn)婦也要長達幾個小時。整個過程中要不斷觀察產(chǎn)程變化，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的各種情況如產(chǎn)程遲滯、胎兒窘迫等，并及時作出處理方案。工作時間不分白天黑夜，不分節(jié)假日。但是，由于自然分娩的收費服務(wù)項目少，因此接手的自然分娩產(chǎn)婦越多，收入?yún)s可能會越低。醫(yī)生的付出與收入完全不成正比。

　　浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師邵華江認(rèn)為，計劃生育政策的實施加大了產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任和風(fēng)險，而醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境讓其承受的壓力越來越大，但這些因素沒有從收入上得以體現(xiàn)。

　　付出與報酬的不匹配導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定，助產(chǎn)士隊伍也在收縮。據(jù)王山米介紹，自然分娩一般都靠助產(chǎn)士完成，然而我國的助產(chǎn)士被納入護士隊列，付出與得到相差巨大，所以越來越少人愿意當(dāng)助產(chǎn)士。

　　國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、四川華西醫(yī)院院長石應(yīng)康認(rèn)為，應(yīng)合理認(rèn)定醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的勞動價值。在醫(yī)療服務(wù)支付方面，必須加大對醫(yī)務(wù)人員勞動服務(wù)質(zhì)量、效果、效率的經(jīng)濟評價與體現(xiàn)。對個人績效考核時要摒棄以現(xiàn)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)進行核算認(rèn)定的不合理方式，逐步建立脫離物價收費借鑒和實施“基于資源的相對值表”、醫(yī)師費制度等境外通行的方式，科學(xué)、客觀、合理地體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的勞動價值，這樣才能穩(wěn)定隊伍。

　　據(jù)王山米介紹，一些地方的醫(yī)院已調(diào)整了自然分娩價格，如某院將自然分娩價格調(diào)至3000元，剖宮產(chǎn)價格為3600元，調(diào)整后該院剖宮產(chǎn)率已降到40%以內(nèi)。

　　推廣減痛分娩技術(shù)，將自然分娩率作為考核指標(biāo)

　　3年前，王萍在北京一家三甲醫(yī)院產(chǎn)檢時，偶然看到3樓有孕婦學(xué)校，她便記下時間自己去聽課。但是聽完課才發(fā)現(xiàn)，沒有一堂課是介紹如何選擇生產(chǎn)方式的。3年后，懷孕6個月的孫璐璐也想聽孕婦課，但是依然沒有該類課程，醫(yī)生每次產(chǎn)檢幾分鐘就結(jié)束了，甚至來不及說幾句話，更不可能告訴她如何選擇生產(chǎn)方式。

　　田揚順說，很多醫(yī)院尤其是大城市醫(yī)院都存在這種情況。他負(fù)責(zé)推廣的衛(wèi)生部“十年百項”氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)已讓30萬例產(chǎn)婦受益，但在城市中極少被孕產(chǎn)婦了解，人們只知道順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，不知道還有減痛的助產(chǎn)技術(shù)。

　　我國已有較為成熟的減痛技術(shù)能幫助自然分娩。據(jù)田揚順介紹，在諸多促進自然分娩的方法中有三項技術(shù)較被認(rèn)可：導(dǎo)樂陪伴分娩（精神助產(chǎn)法）、鎮(zhèn)痛分娩法、氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)。

　　北京宣武區(qū)婦幼保健院主任醫(yī)師李艷介紹，該院自2006年開展心理鎮(zhèn)痛分娩工作，采取產(chǎn)時一對一心理鎮(zhèn)痛等心理支持方式，產(chǎn)婦疼痛指數(shù)顯著下降，產(chǎn)程縮短，自然分娩率提高。在接受心理鎮(zhèn)痛分娩的100位初產(chǎn)婦中，僅有1位因為非醫(yī)學(xué)指征而選擇剖宮產(chǎn)。據(jù)悉，國外約60%產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)痛分娩法進行自然分娩，而在我國不足1%。

　　氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)是我國發(fā)明創(chuàng)造的助產(chǎn)技術(shù)。田揚順介紹，該技術(shù)不僅可以明顯縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦分娩痛苦，而且顯著減少了諸多母嬰并發(fā)癥。目前至少已收集到相關(guān)論文240篇，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，未發(fā)生一例產(chǎn)婦分娩死亡及新生兒分娩死亡，幾乎不發(fā)生產(chǎn)后出血，無產(chǎn)褥感染及羊水栓塞發(fā)生。

　　這些技術(shù)之所以不被人了解，除了宣傳不到位等原因外，醫(yī)生對助產(chǎn)技術(shù)生疏、不敢貿(mào)然向孕產(chǎn)婦推薦，也是一個重要原因。陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師王亞琴坦言，如果醫(yī)生愿意宣傳助產(chǎn)技術(shù)，90%的產(chǎn)婦都會嘗試自然生產(chǎn)。

　　田揚順建議：“最好的辦法是將剖宮產(chǎn)率納入國家的‘降消’項目，作為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政績的考核指標(biāo)之一。今后，我國應(yīng)該明確提出降低‘三率’，即嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、剖宮產(chǎn)率。”

　　據(jù)王山米介紹，去年，中國婦幼保健協(xié)會啟動了“促進自然分娩，保障母子安康”的項目。該項目目的是建立助產(chǎn)適宜技術(shù)的培訓(xùn)基地，培訓(xùn)婦幼保健和助產(chǎn)人員掌握關(guān)鍵的助產(chǎn)技術(shù)和有關(guān)分娩方式的醫(yī)患溝通技巧；建立產(chǎn)前教育（孕婦學(xué)校）培訓(xùn)基地；評選優(yōu)秀婦幼保健院和醫(yī)院，創(chuàng)造促進自然分娩的社會環(huán)境；恢復(fù)正規(guī)助產(chǎn)教育和制定助產(chǎn)職稱系列，保證助產(chǎn)隊伍的穩(wěn)定。王山米希望，通過項目的實施，真正把剖宮產(chǎn)率降下來，讓每一個孩子不要輸在出生的起跑線上。