錯誤的產(chǎn)生機(jī)制

□李   瓊 /文  閔汝明/圖

11月11日，湖北通城縣84歲老人趙榮彬因摔傷到通城縣中醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)診斷為右腿骨折。中醫(yī)院17日對其進(jìn)行手術(shù)，卻在左腿植入一塊價值5000元的鈦合金鋼板。老人因此無辜多受痛苦。目前，通城縣中醫(yī)院一批“馬虎醫(yī)生”被處分（《武漢晨報》11月30日）。

右腿骨折，左腿手術(shù)，明顯是一起荒唐的醫(yī)療事故。追溯原因，據(jù)說是管床醫(yī)師錯將“右股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，但錯誤的發(fā)現(xiàn)更為離奇，手術(shù)中，主刀醫(yī)生見左股骨粗隆形態(tài)正常，還進(jìn)行了Ｘ光片比對，仍誤以為是此前的牽引等復(fù)位效果十分理想，直到術(shù)后返回病房才發(fā)現(xiàn)錯誤。從管床醫(yī)師錯寫手術(shù)名稱到手術(shù)結(jié)束，居然沒有一個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)手術(shù)的對象是一條沒有任何問題的腿，這樣的流程很難歸結(jié)為個別醫(yī)生“馬虎”所致。

如果說還有不幸中的萬幸，那就是這樣的錯誤改也改不掉，瞞也瞞不了，避免了信息不對稱、舉證困難的困擾，調(diào)查和責(zé)任追究看來比“徐寶寶”案那樣的事故少費不少周折。但問題在于，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體責(zé)任意識和操作流程單薄和混亂到如此地步，每一個生病的人會面臨怎樣的兇險，對醫(yī)療的信任又會滑落到怎樣的位置。