重癥肌無(wú)力的臨床特征

市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 樊元元

重癥肌無(wú)力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。導(dǎo)致重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）的病因包括自身免疫、被動(dòng)免疫（暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力）、遺傳性（先天性肌無(wú)力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。平均發(fā)病率約為7.40/百萬(wàn)人/年（女性7.14，男性7.66），患病率約為1/5,000。重癥肌無(wú)力在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）。

某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無(wú)力癥狀，通常眼外肌受累最常見(jiàn)，晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解。

眼外肌無(wú)力所致非對(duì)稱(chēng)性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是MG最為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（見(jiàn)于50%以上的MG患者），還可出現(xiàn)交替性上瞼下垂、雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，以近端為著。呼吸肌無(wú)力可致呼吸困難、發(fā)紺等。

重癥肌無(wú)力的臨床特征為：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解。

在臨床中，重癥肌無(wú)力需要用到以下的治療方法。膽堿酯酶抑制劑治療：溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類(lèi)型重癥肌無(wú)力的一線(xiàn)用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類(lèi)證據(jù)）。其使用劑量應(yīng)個(gè)體化，不宜單獨(dú)長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。

免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療：糖皮質(zhì)激素，需要使用免疫抑制劑治療的重癥肌無(wú)力患者，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等是一線(xiàn)選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級(jí)推薦，Ⅳ類(lèi)證據(jù)）。聯(lián)合使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物或抗酸藥物可以降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類(lèi)證據(jù)）?？诜?qiáng)的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開(kāi)始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴(yán)密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無(wú)力癥狀在4-10天內(nèi)一過(guò)性加重并有可能促發(fā)肌無(wú)力危象。甲基強(qiáng)的松龍使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜遠(yuǎn)期療效（B級(jí)推薦，Ⅰ類(lèi)證據(jù)）。通常1周內(nèi)起效，持續(xù)1-3個(gè)月。血漿交換第一周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。

全身型重癥肌無(wú)力患者一般經(jīng)歷三個(gè)階段：活躍期特征性的表現(xiàn)為肌無(wú)力癥狀交替的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程，持續(xù)約7年左右；非活躍期肌無(wú)力癥狀少有波動(dòng)，持續(xù)約10年左右；終末期肌無(wú)力癥狀對(duì)藥物治療不再敏感，并伴有肌肉的萎縮。

在廣泛使用免疫抑制劑治療之前，重癥肌無(wú)力的死亡率高達(dá)30%，隨著機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)以及免疫治療的發(fā)展，目前死亡率已降至5%以下。